Coordonnes du demandeur :
*Prnom :
*Nom:
*no de Tlphone pour contact :
no de tlphone portable :
e-mail :
adresse complte domicile :
Je suis intress ce que la tirelire soit envoye ladresse ci-dessus
Nom du dfunt /e (zal) :
prnom:
nom:
prnom de la mre:
Date du dcs et date hbraque:
Inscrire la date connue nous les faisons concorder automatiquement
Date hbraque: